Della mente, del cervello, della psichiatria: nuova rubrica curata da Giovanni Iannuzzo

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Con questo articolo il dott. Giovanni Iannuzzo, prestigioso psichiatra termitano, inizia la sua collaborazione con Esperonews. Avrà una sua rubrica che non poteva avere altro titolo che “Viaggi nella mente”.

Può sembrare grande presunzione, e probabilmente lo è, pensare di avere una chiave di lettura unica della struttura e del funzionamento della mente, pensare insomma di avere risolto una potente questione filosofica – prima- e scientifica – dopo – che assilla l’umanità da millenni. Del problema della mente, della sua relazione col cervello, della natura delle capacità e delle abilità mentali, e, di conseguenza, delle cause della malattia mentale e delle possibilità di terapia, si sono occupati i più grandi pensatori: dagli immancabili Aristotele e Platone (e di cosa non si sono occupati?), ad Ippocrate ed Avicenna (inevitabile: erano medici), Cartesio (le cui speculazioni stabilirono una pietra miliare nelle riflessioni su questo argomento) a Kant, a Hegel, Shopenahuer, via via, in una velocissima teoria di filosofi occidentali ed orientali, che, ad un certo momento arriva sino a Freud, e passa oltre sino a formulazioni molto più recenti (si pensi all’opera mastodontica di Eccles e Popper, (L’ Io e il suo cervello). E’ ovvio che, citare questi pensatori e il loro contributo alla questione della natura della mente, è come bere l’aperitivo, spilluzzicando qualche salatino, all’apertura di un pranzo ricchissimo, senza neanche assaggiare l’antipasto, e dire di aver mangiato. Intendo dire che quelli che ho elencato solo una goccia in un oceano rispetto a tutti gli scienziati e i filosofi che hanno dedicato la loro attenzione a questo antichissimo problema. Dalla cui soluzione, ovviamente, dipende la stessa immagine dell’uomo e del suo posto nella natura. Ma questi sono problemi da filosofi. Per lo psichiatra il problema si risolve semplicemente nel dover decidere se considerare la ‘mente’ come una struttura funzionale che, sebbene prodotta dal cervello segue poi sue leggi e suoi percorsi ‘funzionali’, o se la mente è solo un prodotto del cervello. Nel primo caso è ovvio che va privilegiato un trattamento ‘funzionale’ che quindi privilegia gli strumenti psicologici; nel secondo caso è ovvio che va privilegiato un trattamento ‘strutturale’, nel senso che vanno privilegiati gli strumenti farmacologici. Ma se la mente è ‘funzione’ pura del cervello in qualche modo autonomia dalla struttura, a cosa servono i farmaci? possono avere solo una funzione contenitiva, sedativa, agendo sulle strutture, ma lasciando inalterata la funzione, inarrivabile per questa azione. Azione che è invece autenticamente terapeutica, se la mente è funzione ma anche ‘struttura’.

Per decenni è prevalsa l’idea dell’autonomia della mente Intendiamoci: non un vero ‘dualismo’ (da una parte la mente, dall’altra il corpo), ma una sorta di repubblica indipendente: la mente è certamente ‘prodotta’ dal cervello, ma non è la stessa cosa. Descrivere la mente è tutt’altra cosa che descrivere il cervello, e comprendere come la mente funzioni non significa affatto comprendere come funzioni il cervello. Tanto che può esistere una scienza del cervello, e una scienza della mente. La psicoanalisi di Freud è stata, a lungo, considerata la prova indiscutibile che era possibile una scienza della mente senza una scienza del cervello. Quando parliamo di ‘inconscio’, di ‘super-Io’, di ‘Ego’, descriviamo ‘strutture mentali’ che non hanno nulla a che vedere con le strutture cerebrali. E quando parliamo di rimozione, simbolizzazione, regressione, descriviamo degli atteggiamenti funzionali, che non hanno altro equivalente strutturale se non quello che afferisce a strutture ‘psichiche’, e quindi autonome dalle strutture cerebrali. Per esempio, la rimozione come processo avviene nel contesto di quella struttura che viene chiamata ‘Es’, ma l’Es non ha una localizzazione cerebrale. Tutto avviene all’interno di questa struttura funzionale autonoma, che nasce certamente dal cervello, che con essa ha connessione ma che deve essere descritta da una ‘topica’ (usiamo una espressione freudiana) che è la ‘topica’ del cervello. La psiche – dice ancora questa formulazione – non ha una sua localizzazione cerebrale. Hanno localizzazione singole funzioni, che vengono poi ‘utilizzate’ dalla mente, ma che seguono sempre le leggi dinamiche del mentale, imbrigliate da questa struttura superiore che, nel momento in cui si struttura, diventa di per sè autonoma. Le implicazioni psichiatriche di questa teoria sono enormi: la malattia mentale, in quanto tale, deve essere descritta in termini analoghi alla mente normale, quindi seguendo le formulazioni e i percorsi che di questa descrivono i comportamenti. Troveremo allora, per esempio, malattie che sono fondate sulla rimozione, malattie che riguardano il meccanismo difensivo inconscio dell’isolamento, e via dicendo. Tanto per fare un esempio, la rimozione è, secondo la teoria psicoanalitica, il meccanismo di difesa maggiormente impiegato nell’isteria, l’isolamento quello responsabile dei sintomi del disturbo ossessivo- compulsivo. Per curare queste malattie bisognerà, allora, utilizzare una strategia corretta: lo psichiatra dovrà usare lo stesso linguaggio descrittivo e concettuale, anzitutto, poi impiegare tecniche psicologiche adeguate al chiarimento dei meccanismi mentali che sottendono queste patologie. Da qui, il divano dello psicoanalista, e tutto ciò che ne consegue. Il farmaco serve per il sintomo, e solo per quello: per guarire bisogna percorrere le vie della psiche, esplorando passo passo i meandri dell’attività mentale. Questa era, ed è stata per decenni, la verità. Indiscutibile. Inappellabile. Incontrovertibile. In tutti i sensi.

A questa formulazione, ritenuta originaria, si sovrapposero, comunque, altre interpretazioni. La fondamentale di esse era che la malattia mentale non era solo un prodotto di un cattivo funzionamento interno di quella struttura chiamata ‘mente’. C’era anche da considerare la società. Lo stesso Freud aveva dedicato diversi scritti al ‘disagio della civiltà’, e la sua lettura del sociale come fonte di patologia era poi stata enfatizzata, amplificata, revisionata, sino a trarne conclusioni veramente illuminanti. Si scoprì che la società era direttamente responsabile del disagio psichico, che alla base di gravi malattie mentali, come la schizofrenia, c’erano comportamenti familiari patologici, che una società e una famiglia perfetta creano individui perfetti. La società era repressiva, e questa azione di repressione riverberava sull’individuo, attivando in lui comportanti, ‘difese’, risposte psicologiche che erano la logica conseguenza di fattori economici, politici, psicopedagogici.

Formulazioni fascinose, ammalianti, lucide che finalmente chiarivano il senso della malattia mentale. Altro che psichiatria! Prima la psicoanalisi, poi la sociologia spiegavano finalmente perché la mente si ammala, perché ‘si da fuori di matto’. Fate vivere una persona in un mondo libero, in una società democratica dove i bisogni siano soddisfatti senza sfruttamento, senza ‘alienazione’, e l’individuo non avrà bisogno di disagio mentale, la sua psiche, così acutamente descritta da Freud e dai freudiani, non avrà bisogno di meccanismi di difesa, se non ‘fisiologici’. La malattia mentale scomparirà. E scomparirà semplicemente perché – badate bene! – la malattia mentale in realtà non esiste. E’ prodotto di una sovrastruttura. Liberate l’inconscio, e sarete dei guru. Ne conseguiva, necessariamente, che la psichiatria, con la sua pretesa di curare la malattia mentale, era solo lo strumento repressivo del potere, che tentava di ‘normalizzare’ individui costretti a rifugiarsi nella malattia mentale, a causa delle brutture della società. La psichiatria non esisteva. Esisteva la liberazione delle masse, della società, dell’individuo. In una società così, lo psichiatra avrebbe potuto cambiare mestiere. E, a dirlo, a parlare di antipsichiatria, di liberazione, di lotta di classe in relazione alla malattia mentale non erano gli ultimi arrivati: Lacan, Marcuse, Fromm, Deleuze, Guattari, Focault, Laing, Lidz, una schiera impressionante di pensatori, psicoanalisti, filosofi, sociologi, anche qualche psichiatra…

Insomma, il concetto stesso di malattia mentale era stato ristrutturato: la malattia mentale era malattia sociale. E questo a sua volta – come è ovvio – discendeva dall’assunto che la mente era descrivibile in termini mentali, che quindi trovavano ragione d’essere in una autonomia sostanziale e non solo formale della mente dal cervello. La psichiatria era senza corpo. La medicina era senza mente.

Forse sto enfatizzando troppo questa tendenza, però, di fatto, la prassi psichiatrica era molto condizionata da una visione ‘psico-sociologica’ della malattia mentale, in tutte le sue forme. Su temi psichiatrici si discettava nelle aule di filosofia: con mia moglie, che allora non era ancora mia moglie, iscritta alla Facoltà di Lettere e Filosofia, assistevo a lezioni affascinanti nelle quali un noto accademico si occupava di schizofrenia, anoressia, nevrosi e psicosi con estrema familiarità (quell’anno il ‘corso monografico’ era proprio su problemi psichiatrici). Era una idea affascinante quella che veniva fuori da questa disamina della malattia mentale: la malattia mentale non esiste, se esiste non è una malattia. E’ ovvio che ne ero, in parte almeno, convinto anch’io. Subivo il fascino del ‘freudianesimo’ (la psicoanalisi, mi accorsi dopo, mio malgrado, era tutt’altra cosa).

Ora, da psichiatra, mi sono reso conto di quanto quella visione della mente, del cervello e della malattia mentale fossero falsi. Non so se fossero anche in malafede, penso di no. Le conoscenze scientifiche disponibili sino a circa quindici anni fa (la mia affiliazione allo psicoanalismo risale alla fine degli anni ’70) non erano comparabili con quelle odierna. In questi anni la comprensione del funzionamento del cervello ha fatto un imponente balzo in avanti. Gli studi scientifici si sono accumulati uno sull’altro, in silenzio, con la modestia e l’operosità che contraddistingue la vera ricerca scientifica. Si è scoperto, così, che è vero che le funzioni psichiche non sono ‘localizzate’ in una parte del cervello, ma non perché rappresentino una entità a se stante, ma perché, semplicemente, il concetto stesso di ‘localizzazione’ è legato ad una vecchia visione anatomo – fisiologica delle attività cerebrali, che oggi si è dimostrata estremamente semplicistica e inappropriata. Il nuovo modello che spiega il funzionamento della mente è una teoria che tiene conto, invece, di una altissima integrazione funzionale, mediata da sostanze di cui non si conosceva quasi nulla quindici anni fa, e che in realtà hanno funzioni importantissime nel determinare non solo funzioni elementari, ma anche funzioni finissime del mostro comportamento.  Il temperamento individuale, le propensioni di ciascuno, le tendenze, le motivazioni, gli stati d’animo sono l’espressione esteriore di una realtà cerebrale basata su meccanismi estremamente raffinati, all’interazione tra molecole, alla preponderanza di una sostanza anziché un’altra, e ai fini equilibri che regolano la loro interazione. E’ tutto un delicato gioco di equilibri, quello che regola le nostre risposte comportamentali. Equilibri dei quali oggi esistono ampie e rigorosissime prove. Su questo fatto vorrei soffermarmi un attimo. Quando parliamo di ‘prove scientifiche’ delle cose, ci riferiamo ovviamente ad un ben definito modello di conoscenza. La scienza si adegua a questo modello. Giusto o sbagliato in senso euristico, perfetto, imperfetto o perfettibile su quello etico, questo modello funziona. Da una osservazione nasce una ipotesi, quella ipotesi viene sottoposta ad esperimenti, gli esperimenti la confermano o la smentiscono. nell’un caso o nell’altro, l’esperimento deve essere ripetibili, una, dieci, mille, un miliardo di volte. I risultati devono essere ragionevolmente costanti (le eventuali fluttuazioni possono essere corrette da sistemi di rilevazione estremamente precisi). Il risultato teorico costante si deve poi tradurre in un dato empirico. In una ‘cosa’, insomma, che deve funzionare. Se funziona, è la riprova che l’ipotesi era corretta, l’esperimento ben fatto, il risultato valido.

Le neuroscienze  procedono sostanzialmente così. Ipotizzano, sperimentano, confermano o smentiscono. Così si sono scoperte tante cose. Per esempio che molte malattie mentali hanno una natura organica, che deriva da disregolazioni funzionali del sistema nervoso centrale, o da alterazioni neurochimiche del cervello. Si è anche visto che alcune sostanze, somministrate in dosi appropriate e per periodi adeguati, correggono queste alterazioni, e che il paziente guarisce. E questo senza nemmeno sfiorare i problemi psicologici che egli può presentare o avere presentato, la sua storia personale, le sue vicissitudini individuali. E’ chiaro che questo discorso non può deve essere generalizzato. Ma è un dato sul quale non si può – non si deve – evitare di riflettere.

Si è scoperto che le due più gravi malattie mentali, la schizofrenia e la psicosi maniaco depressiva (che oggi viene chiamata “Disturbo Bipolare”) sono malattie ad eziopatogenesi organica, che spesso sono collegate (nel caso per esempio della schizofrenia) ad alterazioni anche anatomiche di alcune struttura del cervello (i ventricoli cerebrali). Si è visto che la ‘mania’ può essere curata perfettamente utilizzando sostanze che non sono neppure psicofarmaci, ma che sembrano stabilizzare certe specifiche funzioni delle cellule nervose. E l’elenco delle scoperte e delle acquisizioni potrebbe continuare a lungo. Oggi la malattia mentale si cura e si guarisce. Freud (e questa è storia) curò tanti pazienti, ma non ne guarì manco uno. Ma Freud è giustificato, e oltretutto accusato a torto di essere il fondatore del moderno dualismo, e del ridimensionamento psicologico della malattia mentale. Studi nemmeno più recentissimi lo rivalutano come psichiatra, e sanciscono che egli sopperiva con una formulazione teorica alla mancanza di dati. Ma Freud era perfettamente convinto che la malattia mentale fosse un fatto neuropsicologico, e che la biologia avrebbe fornito la risposta definitiva al problema della malattia mentale. Considerava la psicoanalisi una ‘descrizione’, una teoria di passaggio, ma aveva la lucida convinzione che non nella filosofia, ma nella medicina dovesse essere cercata la cura delle malattie mentali.

Questi dati non dimostrano, ovviamente, l’inutilità della psicologia, della psicoanalisi, o delle psicoterapia. Dimostrano solo che esse non sono indispensabili per la cura delle malattie mentali, e che sicuramente le malattie mentali non possono essere spiegate soltanto in chiave psicologica. Psicoanalisti assai accorti, già da anni hanno prospettano un aggiornamento, in chiave neuropsicologica o neurofisiologica, della psicoanalisi, in realtà non innovando alcunché, ma avendo solo il coraggio di tornare al ‘Progetto di una psicologia’ di Freud. E psicologi attenti distinguono nelle malattie mentali i problemi che fanno capo alla psichiatria e i problemi che possono essere affrontati dalla psicologia. Certo, per fare un esempio, lo schizofrenico emarginato dalla società a causa della sua malattia, può ricevere un grande beneficio da adeguata terapia psicologica. E l’ansioso o il depresso possono, con la psicoterapia, ristrutturare il loro modo di porsi nei confronti delle cose, a volte della loro stessa tendenza all’ansia o alla depressione. Le psicoterapia, intendo dire, funzionano, e danno un valido ausilio, un efficace supporto al paziente. Ma, state sicuri, non forniscono risposte definitive a domande definitive, non sono strumenti per cambiare la propria visione del mondo, non forniscono dati certi per la comprensione del ‘come’ e del ‘perché’ una persona presenta un disturbo psichiatrico. Gli psicologi più seri e competenti hanno perfettamente capito che il ‘perché’ di un disturbo, di un sintomo, di una malattia psichiatrica spesso non ci dice assolutamente nulla. Al paziente non interessa sapere perché sta male, al paziente interessa stare bene e basta. Sapere perché si ha una fobia, e continuare ad avere la fobia stessa al paziente non interessa affatto.

Ecco, il paziente è al centro dell’attenzione della psichiatria moderna.  Con i suoi sintomi, i suoi malesseri, i suoi disturbi. La sua ricerca di una risposta clinica efficace, che gli consenta di recuperare il suo equilibrio psichico, e con esso la sua identità di persona. per quanto strano possa sembrare, la psichiatria moderna, ad orientamento prevalentemente biologico, è infinitamente più ‘umanistica’ della psichiatria ‘psicoanalitica’ o ‘sociologica’. Quella psichiatria sembrava più un affare da intellettuali, tutti presi dal desiderio di dimostrare la validità di una teoria, il senso epistemologico di un modello, molto più che dal desiderio autentico ai aiutare il paziente. Dopo anni di psicoanalisi, il paziente assai spesso si ritrovava con i suoi antichi malesseri, ma anche con una gran confusione. Le psicoterapie servono certamente, alcune servono anche più di altre, ma la loro utilizzazione deve essere attenta e appropriata, nell’interesse del paziente. E l’interesse del paziente non è quello di ascoltare chiacchiere, ma di stare bene. E quanto prima possibile. I farmaci di cui oggi disponiamo sono potenti, sicuri, efficaci. Il loro uso di fonda su migliaia di studi sperimentali e clinici, i loro effetti sono ampiamente documentati. E, oltretutto, il loro uso si fonda su dati scientifici certi, non su indimostrate e indimostrabili ipotesi. La neurochimica ha finalmente riunito il corpo alla mente.

E’ chiaro che la psichiatria è qualcosa di ancora più complesso delle neuroscienze, così come è più complessa della psicologia, della sociologia o della neurologia. Essa è scienza del comportamento, e delle sue anomalie. E il comportamento, sia nella sua normalità sia nella sua patologia, non è spiegabile solo in termini neurochimici, così come non è spiegabile solo in termini psicologici o sociologici. La psichiatria è quindi per necessità una scienza dell’integrazione, che basandosi su solidissime basi biologiche, interagisca con tutte quelle altre discipline che hanno come obiettivo lo studio e la comprensione del comportamento. E’ da questa integrazione, che travalica la clinica per calarsi nella normalità, che può originarsi una risposta adeguata alle tante domande, individuali e collettive,  sulla salute mentale, e sul suo uso migliore.

Giovanni Iannuzzo